El síndrome de QT largo (SQTL) es una enfermedad arritmógena que se caracteriza por la susceptibilidad a arritmias ventriculares potencialmente mortales.
La prolongación del intervalo QT puede ser congénita y adquirida.
Se han identificado dos formas principales de SQTL, una de ellas de herencia autosómica dominante (síndrome de Romano-Ward) y la otra de transmisión autosómiva recesiva, en la que el fenotipo cardíaco se asocia a sordera neurosensorial (síndrome de Jervell y Lange-Nielsen). El marcador ECG del SQTL consiste en una repolarización prolongada(es decir, intervalo QT prolongado), alteraciones morfológicas de la onda T y una taquicardia ventricular polimorfa característica que se conoce como torsades de pointes, inducida en la mayoría de las ocasiones por activación del sistema nervioso simpático.
La forma adquirida puede deberse a hipersensibilidad a fármacos (1,2), alteraciones electrolíticas, lesiones del sistema nervioso central y bradiarritmias excesivas. También puede prolongarse en distintas patologías como la isquemia miocárdica o alteraciones hepáticas.
Entre los fármacos psicoactivos es conocido el potencial efecto cardiotóxico de los antidepresivos tricíclicos, que incluso en dosis bajas pueden prolongar el intervalo QT (3). Sin embargo, la mianserina –antidepresivo tetracíclico– está asociada con una baja tasa de efectos cardiovasculares adversos (4,5).
La mianserina es un antidepresivo tetracíclico. Carece de la cadena lateral responsable de la actividad anticolinérgica de los antidepresivos tricíclicos. Bloquea receptores alfa presinápticos, es antagonista de receptores de serotonina y bloqueante de los receptores H1 histamínicos. Su vida media plasmática es bifásica, con una duración de la fase terminal entre 6 y 40 horas.
La mianserina es muy usada en pacientes mayores y se considera que tiene escasos efectos adversos cardiovasculares (3,4), aunque se han comunicado efectos adversos en pacientes individuales. Con mianserina a dosis terapeúticas se ha descrito hipotensión ortostática, hipertensión, deterioro de la función ventricular izquierda en pacientes mayores (6) y la aparición de bradicardia sintomática (7); efectos que desaparecieron al suspender el tratamiento. En pacientes con sobredosis de mianserina se ha reportado bloqueo auriculoventricular completo y fibrilación ventricular recurrente (8). Sin embargo, no hemos encontrado trabajos que refieran prolongación del intervalo QT inducida por mianserina.
En una paciente constatamos un alargamiento del intervalo QTc 10 horas después de haber administrado mianserina, lo que sugiere que este fármaco fue la causa más probable de prolongación del QTc, normalizándose el electrocardiograma tras suspender el tratamiento.
La aparición de este efecto, con una dosis (10 mg) inferior a la dosis de inicio más recomendada (30-40 mg/día), nos lleva a pensar que la prolongación del QTc en esta paciente podría depender de variables como la susceptibilidad individual, sexo (9), edad o genéticas y de la enfermedad cardiaca concomitante.
Las alteraciones de repolarización generalizadas presentes en la 
figura 1 pensamos que son secundarias al uso del fármaco ya que estas alteraciones tras el uso de fármacos antidepresivos está suficientemente descrita (10).
En nuestro caso, el tiempo transcurrido desde la última crisis de angina hasta la prolongación del QTc (40 horas), la ausencia de clínica durante su ingreso y el tener documentados electrocardiogramas anteriores con angor sin prolongaciones del QT nos hace pensar que la prolongación del intervalo QTc estuvo relacionada con el uso de mianserina, aunque la enfermedad coronaria constituyera una circunstancia agravante.
En conclusión, aunque los efectos cardiotóxicos de la mianserina son inferiores a los de los antidepresivos tricíclicos, debería usarse con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria.
Manifestaciones clínicas
El síncope y el desvanecimiento son las manifestaciones típicas del SQTL y su aparición se precipita a menudo por un estrés físico o emocional (p. ej., miedo, enfado, ruidos fuertes o un despertar súbito). El inicio de los síntomas suele producirse en las dos primeras décadas de la vida, incluso en el período neonatal, cuando el SQTL se puede diagnosticar erróneamente como un síndrome de muerte súbita del lactante, aunque los primeros sínotmas suelen aparecer más adelante, especialmente en las mujeres. La gravedad de las manifestaciones clínicas del SQTL es muy variable, entre una enfermedad florida con un intervalo QT notablemente prolongado y síncopes de repetición y formas subclínicas cuya prolongación del intervalo QT se encuentra en el límite y no aparecen arritmias o episodios sincopales. En consecuencia, la estratificación del riesgo se convierte en un paso crucial para el tratamiento clínico.
Tratamiento clínico de síndrome de QT largo
La relación entre el inicio de los episodios cardíacos y el aumento de la actividad simpática dió motivos para usar betabloqueadores en el tratamiento de la enfermedad. Es eficaz el bloqueo beta en pacientes con SQTL; en pacientes que no responden a tratamiento con betabloqueantes, o que no los toleran, se usa también la denervación simpática del lado izquierdo del corazón. Los supervivientes de la parada cardíaca representan un sugrupo de pacientes con SQTL con riesgo de muerte súbita mayor a pesar del tratamiento, por lo que se recomienda la implantación profiláctica de un desfibrilador cardioversor implantable (DAI) en estos pacientes. La implantación de un marcapasos permanente está indicada en pacientes seleccionados con SQTL que tienen un bloqueo auriculoventricular o taquiarritmias dependientes de una bradicardia o de una pausa. La implantación de un marcapasos no es una alternativa al tratamiento betabloqueante.
Historia natural y estratificación del riesgo
La supervivencia acumulada es mayor en los pacientes con LQT2 frente a pacientes con LQT1, con una tendencia similar entre los pacientes con LQT3 frente a LQT1. El sexo no influye en los pacientes con LQT1 mientras es mayor en las mujeres con LQT2 y en los varones con LQT3.
Se asumió que los pacientes que tenían mutaciones en el mismo gen comparten un perfil de riesgo común. Aquellas personas que tienen mutaciones en la región del poro tienen un riesgo mayor de complicaciones cardíacas que los pacientes cuyas mutaciones no afecten al poro, aunque la diferencia de incidencia de parada cardíaca y muerte súbita abortadas no fue estadísticamente significativa.
TERAPIA GÉNICA ESPECÍFICA
Es posible que el tratamiento con betabloqueantes no sea eficaz en los pacientes con LQT3: sigue sin saberse y, en consecuencia, si no debieran usarse en el LQT3 o si al menos consiguen una reducción de los episodios cardíacos. Para alacanzar conclusiones definitivas, el obstáculo principal es el número limitado de familias con LQT3 en todo el mundo, y los datos existentes son insuficientes.
Se han intentado diseñar tratamientos alternativos en el LQT3. Como los datos indican que el LQT3 se debe a un aumento de la Ina tardía, se desarrolló un modelo experimental que simulaba el LQT3 y el LQT2. En este modelo de LQT3, el antagonista de Na+ mexiletina redujo significativamente la duración del potencial de acción, mientras que no modificó la duración del potencial de acción en el modelo de LQT2. Otros autores confirmaron posteriormente que también se acortaba el intervalo QT en respuesta a otro antagonista del canal del sodio, flecainida. No obstante, existen dudas sobre el uso de flecainida en el LQT3, desde que se demostró que la flecainida iv induce la elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (electrocardiograma de tipo Brugada).
En 1996, Compton y cols. propusieron un tratamiento génico específico para el LQT2, proponiendo que se podría compensar la disminución de la corriente Ikr aumentando la concentración plasmática de potasio con la administración exógena de sales de potasio y diuréticos ahorradores de potasio.
A pesar de que la terapia génica es atractiva, aún está en investigación y no tiene lugar en la práctica clínica, ya que no hay datos de que pueda afectar a la mortalidad o reducir el número de episodios cardíacos.
BIBLIOGRAFÍA
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2008
